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贵阳市城镇职工生育保险实施办法实施细则


贵阳市城镇职工生育保险实施办法实施细则

笫一条  根据《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》(贵阳市人民政府令第16号)精神,结合具体应用中的问题,制定本细则。
笫二条  本市行政区域内各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工的生育保险均适用《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》。
笫三条  用人单位申请办理生育保险参保登记手续,应填写《社会保险登记表》,持工商营业执照(副本)、组织机构代码证复印件、单位法人代表证书或负责人身份证复印件、工资发放的有关资料,到社会保险经办机构办理。
(一) 在省参加养老保险的在筑单位,已在贵阳市参加医疗保险的,直接在贵阳市参加生育保险;尚未参加医疗保险的单位应在贵阳市同时办理医疗保险和生育保险的参保手续。
(二) 各区已在贵阳市参加医疗保险的单位,直接在贵阳市参加生育保险;尚未参加医疗保险的单位应在贵阳市同时办理医疗保险和生育保险的参保手续。
笫四条 按照本市社会保险费实行五险合一的征缴方式,用人单位缴纳生育保险费应与其他社会保险险种统一缴费基数、统一参保人数及其增减变动。参保单位应缴费人员以劳动关系保留在单位的在册职工为准(包括临时工和农民工)。
笫五条   参保单位申报缴费,应填报《贵阳市社会保险缴费花名册》和《贵阳市企业(机关事业单位)社会保险费(月)申报表》。
笫六条   参保单位缴费基数为本单位全部职工的缴费基数之和确定;职工缴费基数不得低于上年度本市职工平均工资的60%;职工缴费基数高于本市月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数。
笫七条   参保单位的缴费基数实行年度审核制度,采取社会保险经办机构重点稽核和委托会计师事务所进行专项审计相结合的办法进行。每年1月1日起由单位向社保经办机构申报,当年6月15日前完成缴费基数的审核工作,7月份执行新的缴费基数缴纳社会保险费。
笫八条   参保单位变更登记。参保单位因合并、分离、变更名称、改制的,应当自变更或终止之日起30日内,持相关的批文、证明、文件等手续到原登记的社会保险经办机构办理变更、注销生育保险登记手续。
笫九条   参保职工增减变动,单位应填报《贵阳市社会保险缴费花名册》。参保职工因退休、死亡、辞职、除名、入学、入伍、出国定居、终止合同等原因与工作单位解除劳动关系的,单位应及时到缴费的社会保险经办机构,为职工办理停保或终止参保手续。单位为职工办理停保或终止参保手续时,必须足额缴清当月及其以前欠缴的各项社会保险费。办理职工停保或终止参保手续的时间为每月的1日到10日。
笫十条   生育保险待遇
参保职工从用人单位足额缴纳生育保险费的次月1日零时起按规定享受生育保险待遇。
笫十一条  中断缴费的待遇处理
参保后单位不按时足额缴纳生育保险费的,视为中断缴费。中断缴费的当月,参保职工仍然享受相应的生育保险待遇。从中断缴费次月1日零时起停止由生育保险基金支付参保职工的生育保险待遇。中断缴费期间其参保职工的生育保险待遇由参保单位支付。
参保单位足额缴纳中断缴费期间欠缴的生育保险费后次日零时起,其参保职工方可享受生育保险待遇。中断缴费期间由参保单位支付的生育保险待遇,生育保险基金不给予补偿。
笫十二条  符合本省基本医疗保险报销范围内的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目和省规定生育项目属于生育保险报销范围,范围内的费用由生育保险基金全额支付。
生育保险基金支付范围:女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的生育医疗费用,包括产前检查费、接生费、手术费、住院费及药费;计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及输精管输卵管复通手术所发生的医疗费。
(一) 产前检查费指女职工围产期保健过程中定期到医疗机构进行身体检查的相关费用。包含全身检查、产科检查、化验室检查以及特殊检查4个部分的费用。
全身检查主要有发育和营养状态、身高、体重、血压,检查心、肺、肝、脾以及脊柱和乳房检查。
产科检查主要有腹部检查、骨盆测量、阴道检查。
化验检查主要有血常规、血型、尿常规、尿糖,必要时做肝、肾功能检查。
特殊检查主要有超声波检查、羊水检查、胎盘功能检查等。此项检查根据特定情况决定。
(二) 接生费主要是指分娩时,医生或助产人员协助产妇娩出新生儿过程中所发生的医疗服务费用。
(三) 手术费支付的项目主要是指分娩过程中的会阴切开  术和剖宫产术。
(四) 住院费是指产妇在分娩期间住院的床位费、取暖费等。床位费按照国家物价监督管理部门规定的普通床位收费标准支付,超过普通床位标准的费用,生育保险基金不予支付。
(五) 药费是指女职工从怀孕到分娩后出院,医生根据产妇需要给予的药物治疗所发生的费用。
笫十三条  计划生育手术
(一) 计划生育手术费用和县级以上计划生育技术鉴定小组鉴定确认的手术并发症治疗费用,受术者是国家机关工作人员、企业事业单位职工,参加了统筹地区生育保险的,其费用在生育保险费中列支,未参加统筹地区生育保险的,在本单位医疗费用中开支;受术者是农民、城镇居民的,在计划生育经费中开支。
(二) 违反手术常规施行手术造成计划生育手术并发症的治疗费用,由施术单位承担。
笫十四条  参保职工就医
(一) 参保职工可以自行选择协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。
(二) 在急诊、急救情况下,参保职工可以在非协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术。
笫十五条  住院分娩或施行计划生育手术
(一) 参保职工到协议医疗服务机构住院分娩,凭计划生育证明(准生证)、社会保障卡、身份证划卡办理入院手续;
(二) 参保职工到协议医疗服务机构住院施行计划生育手术,凭单位证明、社会保障卡、身份证划卡办理入院手续。
在办理入院手续时,协议医疗服务机构必须选择“生育保险住院”类别,本次住院发生的属于生育保险报销范围以内项目的费用,由生育保险基金全额支付。属于生育保险报销范围以外的项目(全自费项目),应征得参保职工或其家属签字同意,费用由个人负担。
在办理入院手续时,协议医疗服务机构未选择“生育保险住院”类别的,其医疗费用生育保险基金不予支付,由医院负担。
(三) 办理入院手续时:参保单位不欠费的,参保职工本次发生的医疗费用,生育保险基金予以支付;参保单位欠费的,参保职工本次发生的医疗费用,生育保险基金不予支付。
笫十六条  住院预付金
参保职工住院治疗,入院时个人应向协议医疗服务机构缴纳一定数额的预付金,用于支付住院期间由个人负担的医疗费用,预付金金额由协议医疗服务机构根据病情确定。
笫十七条  划卡住院费用结算
参保职工划卡住院发生的医疗费用,个人负担的部分由参保职工与协议医疗服务机构结算,生育保险基金支付的部分由协议医疗服务机构与市医保经办机构结算。
协议医疗服务机构申报住院费用结算流程:
(一) 报送申报资料。协议医疗服务机构应于每月7日前填报《贵阳市生育保险协议医疗服务机构医疗费用结算申报表》,将参保病人上月发生的费用结算申报资料报送市劳动保障信息中心,市劳动保障信息中心9日前将数据已核对的申报资料转市医保中心进行审核。
(二) 审核拨付时间。市医保中心在5个工作日内完成医疗费用的初审,对有质疑和违规的结算业务,可适当延长审核时间。初审工作确认完成后将《协议医疗服务机构费用结算申报表》、《协议医疗服务机构扣款明细》交稽核部在5个工作日内完成复审。财务部门根据稽核部复审后出具的《贵阳市生育保险费用结算核准拨付通知》拨付医疗费用。
笫十八条  急救、抢救费用结算
参保职工因急救、抢救在协议医疗服务机构门诊发生的医疗费用按门诊费用结算办法处理。转为住院的,按住院费用结算办法处理,门诊医疗费用由医疗机构补登录入计算机结算系统。属个人负担部分, 参保职工用现金直接与医疗机构结算,属生育保险基金支付的部分,由协议医疗服务机构与市医保经办机构结算。
参保职工在门诊急救、抢救时,因特殊原因(分娩、死亡等)未能转入住院的门诊费用,按住院费用处理。由参保单位经办人员凭有效报销凭证到缴费的社会保险经办机构报销。
笫十九条  因故不能刷卡的费用处理
参保职工到协议医疗服务机构住院,因计算机故障、卡脱磁、急救抢救未带卡等特殊原因,不能刷卡办理住院手续的,须向医院医保办说明情况, 由医院医保办凭居民身份证、计划生育证明、参保单位证明、社会保障卡等有关证明及证件备案,为其办理住院手续。故障排除后参保职工和医疗机构必须在48小时内刷卡补办登记手续。协议医疗服务机构应将刷卡前的医疗费用补登录入计算机管理系统,便于结算支付。
凡未按要求补办住院登记手续和费用补登录,发生的医疗费用, 生育保险基金不予支付。是参保人员责任造成的,由参保人员负责医疗费用;是协议医疗服务机构责任造成的, 由协议医疗服务机构负责医疗费用;是参保单位责任造成的, 由参保单位负责医疗费用。
笫二十条  手工报销
(一) 手工报销的待遇类别:
参保职工门诊费用,包括门诊产前检查包干支付费用、门诊流(引)产限额支付费用及门诊计划生育手术限额支付费用;参保职工住院费用(含异地、驻外、急救抢救、出差、探亲、转诊转院住院费用);基本医疗保险住院生育项目费用支付;无业配偶生育保险门诊费用(配偶门诊产前检查包干支付费用、配偶门诊流产限额支付费用及配偶门诊计划生育手术限额支付费用);无业配偶生育保险住院费用。
(二) 报销标准:
参保职工门诊费用,产前检查医疗费用实行定额包干,每例按500元标准支付,超过支付标准部分,由个人负担。门诊流(引)产手术(含人工、药物和钳夹术)和门诊计划生育手术费用实行限额支付,每例最高支付限额500元,低于最高限额发生的费用具实支付,高于最高限额的部分,由个人负担。
参保职工住院费用,按我市相对应的医院收费级别标准执行,超过标准部分,由个人负担。
无业配偶生育保险门诊费用,产前检查医疗费用按参保职工定额包干标准的50%执行,超过部分,由个人负担。门诊流(引)产手术(含人工、药物和钳夹术)和门诊计划生育手术费用,按参保职工限额支付标准的50%执行,低于标准50%的费用据实支付,高于标准50%的部分,由个人负担。
无业配偶生育保险住院(生育或者实施计划生育手术住院)费用,按照本市参保职工上年平均生育医疗费用或者平均计划生育手术费用的50%执行。
本市参保职工上年平均生育医疗费用和平均计划生育手术费用,由市劳动和社会保障局公布。
(三) 申报时限和需提供资料:
1、 门诊费用。由本人先垫付,产前检查费在妊娠终止后60日内报销,其余门诊费用在结帐后30日内报销。由参保单位经办人到缴费的生育保险经办机构申报结算,并提供以下资料:
1) 参保职工的社会保障卡;
2) 计划生育证明;
3) 参保单位证明;
4) 产前门诊检查及治疗报告单或者流产证明;
5) 参保单位和劳动保障所为参保职工配偶出具的无业证明;
6) 医院收费有效发票(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)原件;
7) 报销配偶的费用时还应提供结婚证复印件(原件备查)和配偶的身份证复印件(原件备查);
生育保险经办机构自收齐申报结算资料之日起,25个工作日内审核拨付。经审核不予支付的,生育保险经办机构告知理由。
2、 住院费用。由本人先垫付,结帐后60日内,由参保单位经办人到缴费的生育保险经办机构申报结算,并提供以下资料:
1) 参保职工的社会保障卡;
2) 报销配偶的费用时还应提供结婚证复印件(原件备查);
3) 配偶的身份证复印件(原件备查);
4) 参保单位和劳动保障所为参保职工配偶出具的无业证明;
5) 计划生育证明;
6) 住院有效发票(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)原件;
7) 出院小结复印件(加盖就诊医院章);
8) 医疗费用明细清单(包括诊疗项目、药品项目的名称、用量、次数及单价等),并加盖就诊医院章;
9) 转诊转院的需提供转诊转院审批手续;
10) 出差、探亲的需参保单位出具证明。
生育保险经办机构自收齐申报结算资料之日起,25个工作日内审核拨付。经审核不予支付的,生育保险经办机构告知理由。
笫二十一条   基本医疗住院发生生育保险费用的处理
参保职工基本医疗保险住院治疗期间,因终止妊娠发生的生育保险费用,由生育保险基金支付。
由生育保险基金支付的费用包括:本次住院发生的基本医疗保险统筹基金起付标准、未纳入基本医疗保险报销范围的生育项目的费用、其它因生育需要补助的费用。
笫二十二条   本细则由贵阳市劳动和社会保障局负责解释。

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