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贵阳市城镇职工生育保险实施办法

贵阳市城镇职工生育保险实施办法

第一章 总 则


第一条 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《贵州省人口与计划生育条例》等有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工的生育保险适用本办法。

第三条 市、区、县(市)劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。

市、区、县(市)社会保险经办机构具体承办生育保险业务。

财政、审计、卫生、物价、食品药品监督、人口与计划生育等行政部门以及工会、妇联,按照各自职责,协同做好生育保险管理工作。

第四条 生育保险实行市级统筹,生育保险费由市、区、县(市)社会保险经办机构分级征缴,生育保险基金由市社会保险经办机构集中管理。

市社会保险经办机构负责按属地关系,办理市及市以上用人单位和市级省属垂直管理机关事业单位的生育保险参保登记、申报缴费、费用征集。负责市参保职工定额包干医疗费用支付和纳入市级结算的生育住院医疗费用的结算工作。

区、县(市)社会保险经办机构,负责办理区、县(市)属用人单位和区、县(市)级省属垂直管理机关事业单位的生育保险参保登记、申报缴费、费用征集。负责本级参保职工定额包干医疗费用支付和未纳入市级结算的生育住院医疗费用的结算工作。


第二章 生育保险基金


第五条 生育保险基金按照以支定收,收支基本平衡的原则统一筹集。

第六条 生育保险基金由下列资金构成:

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息收入;

(三)生育保险费滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第七条 用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数,按0?7%于每月10日前缴纳生育保险费。

职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位上一年度职工月平均工资总额,按本单位每一个职工上一年度月平均工资之和计算。本单位职工个人上一年度月平均工资低于上一年度本市职工月平均工资60%的,按照上一年度本市职工月平均工资的60%计算;高于上一年度本市职工月平均工资300%以上的,按照上一年度本市职工月平均工资的300%计算。

第八条 用人单位缴纳生育保险费的缴费比例,根据本市经济发展和生育保险基金收支情况,依法适时调整并予以公布。

第九条 生育保险基金用于下列支出:

(一)女职工生育医疗费用;

(二)女职工政策内妊娠自然流产医疗费用;

(三)计划生育手术医疗费用。

第十条 生育保险基金不支付下列费用:

(一)违反国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育的医疗费用;

(二)不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用;

(三)参保职工生育或者实施计划生育手术期间,因医疗事故增加的医疗费用;

(四)胚胎移植的费用;

(五)新生儿的费用;

(六)按照国家、省、市规定应当由个人负担的费用。

第十一条 生育保险基金的财务管理,按照国家《社会保险基金财务制度》的有关规定执行。

市劳动保障、市财政、市审计等行政部门在各自的职责范围内,依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。


第三章 生育保险待遇


第十二条 从用人单位足额缴纳生育保险费的次月起,其参保职工按本办法规定享受生育保险待遇。参保后不按时足额缴纳生育保险费的,视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由生育保险基金支付参保职工的生育保险待遇。

中断缴费期间其参保职工的生育保险待遇由参保单位支付。参保单位足额缴纳中断缴费期间欠缴的生育保险费后次日起,其参保职工方可享受生育保险待遇,中断缴费期间由参保单位支付的生育保险待遇,生育保险基金不给予补偿。

第十三条 参保职工享受生育保险待遇,应当符合下列条件:

(一)用人单位依照本办法参加生育保险,并履行缴费义务的;

(二)符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的。

第十四条 女职工在生育和终止妊娠期间,按国家和省的有关规定享受产假。女职工产假期间的工资,由用人单位按规定支付。

第十五条 参保职工产前检查医疗费用实行定额包干,每例按500元标准支付,超过支付标准部分,由个人负担。门诊流产手术(含人工、药物和钳夹术)和门诊计划生育手术费用实行限额支付,每例最高支付限额500元,低于最高限额发生的费用具实支付,高于最高限额的部分,由个人负担。

第十六条 本办法第十五条规定的医疗费用以及计划生育手术门诊费用的定额包干标准,可以根据本市经济发展和生育保险基金收支情况,适时调整并予以公布。

第十七条 参保人员下列符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的医疗费用,由生育保险基金全额支付:

(一)分娩住院期间所发生的医疗费用及并发症医疗费用;

(二)计划生育手术住院期间所发生的医疗费用及并发症医疗费用。

第十八条 参保职工的配偶无工作单位的,其符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的住院费用,按照本市参保职工上年平均生育医疗费用或者平均计划生育手术费用的50%,从生育保险基金中支付。其符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定的产前检查费用、门诊流产手术(含人工、药物和钳夹术)和门诊计划生育手术费用,按本办法第十五条支付规定的50%,从生育保险基金中支付。

第十九条 定额包干的医疗费用,先由本人垫付,在女职工生产、流产术后或者男职工计划生育门诊手术后,由参保单位经办人到其参加生育保险的社会保险经办机构申领,并提交下列证明:

(一)当地人口与计划生育部门出具的计划生育证明;

(二)协议医疗服务机构出具的产前门诊检查及治疗报告单或者流产证明;

(三)收费凭证。

第二十条 按照本办法规定享受生育保险待遇的参保职工,不再享受《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的计划生育手术待遇以及其他费用支付的生育医疗待遇。


第四章 医疗服务管理


第二十一条 社会保险经办机构应当为参保单位和职工建立缴费记录。

第二十二条 社会保险经办机构在收到参保单位申领定额包干的医疗费用以及因急诊、急救参保职工在非协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术医疗费用的相关资料,对于符合条件的,应当在25日内审核结算完毕;对于不符合条件的,应当在25日内书面告知申请人。

第二十三条 生育保险医疗服务实行协议医疗机构管理。签订协议的医疗机构和计划生育服务机构(以下简称协议医疗服务机构),按本办法规定为参保职工提供生育保险医疗服务。

第二十四条 生育保险医疗服务范围暂按贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行。

第二十五条 参保职工到协议医疗服务机构生育、流产、引产或作计划生育手术时,应当提供计划生育证明、社会保障卡等有关证明及证件,协议医疗服务机构应当认真核实。

第二十六条 参保职工可以自行选择协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。协议医疗服务机构应严格执行贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定,合理检查、治疗、用药。使用贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以外的项目,应征得参保职工或其家属签字同意,费用由个人负担。

第二十七条 在急诊、急救情况下,参保职工在非协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术的,按照本办法有关规定享受生育保险待遇。

第二十八条 生育、计划生育手术住院医疗费用,由协议医疗服务机构到社会保险经办机构办理结算手续。


第五章 罚 则


第二十九条 参保单位不按规定缴纳生育保险费的,由社会保险经办机构发出催缴通知,责令其限期缴纳。逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴数额2‰的滞纳金。

第三十条 违反本办法规定,以虚报、冒领等手段骗取生育保险医疗费用的,由社会保险经办机构追回骗取的资金。情节严重的,由相关部门依法追究有关人员的责任。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十一条 社会保险经办机构或其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令限期改正。造成损失的,应当承担赔偿责任,并对主管人员、直接责任人给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)擅自减免用人单位应缴生育保险费的;

(二)滥用职权,徇私舞弊,玩忽职守,致使生育保险基金流失的;

(三)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的;

(四)其他违反法律、法规的行为。

第三十二条 协议医疗服务机构违反本办法规定,有下列行为之一,由劳动保障行政部门提出警告,造成生育保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令限期改正。拒不改正或造成严重后果的,劳动保障行政部门依法终止与协议医疗服务机构的生育保险服务协议:

(一)将未参加生育保险人员医疗费用列入生育保险基金支付的;

(二)将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的;

(三)出具虚假证明或虚假收费凭证的;

(四)违反医疗、药品、价格等管理规定的;

(五)违反其他法律、法规规定的。


第六章 附 则


第三十三条 参加生育保险用人单位的退休人员,符合国家和省人口与计划生育规定生育或者实施计划生育手术的,其生育保险待遇参照本办法有关规定执行。

第三十四条 本办法自2005年10月1日起施行。
关于《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》的起草说明
一、制定的必要性

实行计划生育是国家的基本国策,生育保险是促进计划生育的一项社会保障制度,是国家通过立法,对怀孕、分娩以及施行计划生育手术职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策。为切实维护职工的合法权益,均衡用人单位生育费用负担,根据国家和省有关法律、法规和政策要求,结合实际制定《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》(以下简称《办法》)是必要的。

二、制定的依据及过程

制定本《办法》的主要依据是《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《贵州省人口与计划生育条例》等有关法律法规,以及《女职工劳动保护规定》、《企业职工生育保险试行办法》、《贵州省职工生育保险工作实施意见》等。

制定过程:市政府将《贵阳市城镇职工生育保险实施办法》列入了2005年的立法计划,并将其作为今年考核的十件实事之一,市劳动和社会保障局进行了相关数据的测算,同时对部分省、市开展生育保险的情况进行了实地考察,做了大量的调研工作,在此基础上,草拟了《贵阳市城镇职工生育保险实施办法(征求意见稿)》,之后多次征求并吸纳了省劳动保障厅、各区(县、市)人民政府、市政府有关部门以及部分管理相对人的意见,同时借鉴了北京、上海、江西、南京、杭州、大连、青岛、镇江等省、市的做法和经验,反复修改,形成了送审稿。经市政府法制办认真地审查、修改,形成了本《办法》草案送审,并经2005年8月3日市人民政府常务会议讨论通过。

三、有关问题的说明

(一)关于适用范围问题

企业与国家机关、事业单位的生育保险制度虽然在建立时间上有先有后,但其项目和待遇水平基本上是一致的。1994年,原劳动部颁布了《企业职工生育保险试行办法》,将生育保险的管理模式由用人单位管理逐步转变为由各地社会保险机构负责管理,实行社会统筹。《贵州省职工生育保险工作实施意见》规定:生育保险覆盖所有城镇从业人员。起步阶段,应将医疗保险参保单位人员纳入生育保险统筹覆盖范围。因此,本《办法》明确适用范围在省规定的范围以内,适用于本市行政区域内的城镇用人单位,包括机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。参加生育保险用人单位的退休人员,符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的,其生育保险待遇参照本市《办法》有关规定执行。

(二)关于生育保险实行市级统筹问题

《企业职工生育保险试行办法》规定:生育保险按属地原则组织,生育保险费用实行社会统筹。《贵州省职工生育保险工作实施意见》规定:生育保险原则上以市、州、地为统筹单位。实行市级统筹,目的是提高生育保险基金抗风险能力。我市企业、机关事业单位基本医疗保险已实行市级统筹。因此,我市城镇职工生育保险实行市级统筹是可行的、必要的。市、区(县、市)社会保险经办机构经办业务和费用结算分工,与基本医疗保险分工是一致的,既落实了市级统筹的规定,方便了参保人员,又能充分考虑区、县(市)社会保险经办机构作用的发挥。

我市《办法》中的省属垂直管理机关事业单位,是指工商行政管理、国税、地税、质量技术监督、食品药品监督等中央或省的直管部门。

(三)关于缴费比例的确定和调整问题

《贵州省职工生育保险工作实施意见》规定:生育保险费根据“以支定收,收支基本平衡”的原则筹集,用人单位缴费率为单位职工工资总额的0.5%左右。具体费率,由各市(州、地)劳动保障行政部门会同财政部门确定,报同级人民政府批准后执行,并要建立费率的适时调整机制。

我市用人单位缴纳生育保险费的比例,按照上述原则,结合我市实际,测算确定为本单位上一年度职工月平均工资总额的0.7%。

用人单位缴纳生育保险费的缴费比例,根据本市经济发展和生育保险基金收支情况,依法适时调整并予以公布。

参加公务员医疗补助的机关事业单位,按规定缴纳生育保险费时,公务员医疗补助费的缴费比例下降0.7%;企业和未参加公务员医疗补助的机关事业单位,单独缴纳生育保险费。

(四)关于生育保险费筹资渠道问题

企业、机关、事业单位缴纳的生育保险费,按本单位现行缴纳基本医疗保险费筹资渠道列支。

(五)关于生育保险待遇问题

国家规定生育保险待遇,主要包括产假期、生育津贴、生育医疗费用。

产假期。目前仍按1988年国务院颁发的《女职工劳动保护规定》、原劳动部发布的《关于女职工生育待遇若干问题的通知》和《贵州省人口与计划生育条例》的规定执行。

生育津贴即女职工产假期的工资。目前执行《贵州省职工生育保险工作实施意见》的规定:女职工产假期间的生育津贴,由所在单位按照本人缴费基数乘以所享受假期天数(金额)支付。

医疗费用。生育保险医疗服务项目费用主要包括检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。

《贵州省职工生育保险工作实施意见》规定:符合国家或省的计划生育政策,职工发生的生育医疗费、计划生育手术费用由生育保险基金支付。生育保险基金具体支付范围:女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的生育医疗费用,包括产前检查费、接生费、手术费、住院费及药费。支付生育医疗费,可采取按比例报销和向生育职工定额支付生育医疗费等方式解决。具体报销比例和定额数由各市(州、地)劳动保障部门结合当地平均费用以及本地区职工工资平均水平等因素确定,并建立适时调整机制。计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及输精管输卵管复通手术所发生的医疗费。按照有关法律、法规规定,应由施行手术的单位承担并发症医疗费用外,职工因生育、终止妊娠引起并发症的医疗费用和计划生育手术引起并发症的医疗费用,纳入生育保险基金支付范围,具体支付标准及办法由各市(州、地)劳动保障行政部门确定。

因此,本《办法》规定:参保人员住院发生的符合贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的生育医疗费用、计划生育手术医疗费用,由生育保险基金全额支付。参保人员产前发生的符合贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的检查费用、门诊流产手术(含人工、药物和钳夹术)医疗费用以及计划生育手术门诊费用,实行定额包干和限额支付,超过部分由个人负担。定额包干费标准,可以根据本市经济发展和生育保险基金收支情况,适时调整并予以公布。

(六)关于为参保职工的无业配偶提供经济补助问题

随着社会进步和经济发展,有些地区允许在女职工生育后,给予配偶一定假期以照顾妻子,并发给假期工资;还有些地区为参保职工的无业配偶提供经济补助。借鉴外地做法,本《办法》规定,参保职工的配偶无工作单位的,其配偶符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的费用,按照本市参保女职工上年平均生育医疗费的50%,从生育保险基金中支付。

其配偶符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定的产前检查费用、门诊流产手术(含人工、药物和钳夹术)和门诊计划生育手术费用,按本办法第十五条支付规定的50%,从生育保险基金中支付。

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