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城镇职工基本医疗保险暂行办法

贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法


第一章 总 则


为保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗。享受医疗保险待遇,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位,包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。
市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区、县(市)劳动保障行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。
劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体经办医疗保险工作,接受同级劳动保障行政部门的监督检查和业务指导。
财政、卫生、药品监督、审计、物价等部门,按照各自的职责,协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制,因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用补助制度。

第二章 基本医疗保险登记和缴费申报


用人单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》规定,持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书等资料,办理基本医疗保险登记及相关手续:
在市及市以上地税部门登记纳税的企业,在市社会保险经办机构办理;
在区、县(市)登记纳税的企业,在区、县(市)社会保险经办机构办理;
已参加市或区、县(市)基本养老保险的,到登记养老保险的社会保险经办机构办理;
事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位,按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。
用人单位破产、撤销、解散、合并、分立以及其他原因发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的,应当自变更或终止之日起30日内,到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记。
用人单位在办理基本医疗保险登记后,应按规定申报缴费、并提供以下资料:
经审计部门认可的财务、会计报表及说明材料;
职工工资发放、缴费及退休人员花名册;
社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

第三章 基本医疗保险基金的筹集


用人单位和职工个人应当按规定于每月10日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由单位代扣代缴。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳:
用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数,按7.5%为职工缴费;
职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数,按2%缴费。
经劳动保障或人事行政部门批准的退休(职)人员,从批准退休(职)的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。
签订协议进入再就业服务中心的国有企业下岗职工,其基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)由再就业服务中心按上一年度本市职工月平均工资的60%为基数代为缴纳。
单位和职工个人月缴费基数低于上一年度本市职工月平均工资60%的,以上一年度本市职工月平均工资的60%为缴费基数。高于上一年度本市职工月平均工资300%的以上部分,不计入缴费基数。
用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息,并按原在职职工的缴费基数,为职工缴足不得少于1年的医疗保险费,同时应按用人单位实际退休人数,以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费,一次性缴清。
用人单位合并、分立或转让的,其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。
职工月平均工资,按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。
用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。


第四章 基本医疗保险个人帐户和统筹基金的建立


用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和统筹基金。
社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码,为参保人员建立个人帐户、个人帐户归个人所有、不得透支,结余资金可以结转使用和依法继承。个人帐户由下列资金构成:
职工个人缴纳的基本医疗保险费;
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分;
个人帐户利息收入。
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户比例:
职工年满35周岁及其以下的,以本人缴费基数的1.2%划入;
35周岁以上至45周岁的,以本人缴费基数的1.5%划入;
45周岁以上的,以本人缴费基数的2%划入。
退休人员按上一年度本市职工月平均工资的4%划入。
用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十八条规定划入个人帐户外,其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金,统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。
个人帐户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用,在定点零售药店购药的费用统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。
职工在同一统筹地区内变动工作单位,基本医疗保险关系、个人帐户随同转移。调离统筹地区的,基本医疗保险关系随同转移,个人帐户资金余额(含利息)清退给本人。
参保人员死亡,由法定继承人与社会保险经办机构进行个人帐户清算,个人帐户资金余额(含利息)退给法定继承人。


第五章 基本医疗保险待遇


用人单位和职工个人,按月足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费的次月起,参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的,视为中断的缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用,停划个人帐户资金。个人帐户的结余资金可以继续使用。
参保人员在一个年度(按自然年度计算)内住院治疗或特殊病种门诊治疗(含门诊转住院)发生的医疗费用,一个年度只设一次起付标准和最高支付限额。职工起付标准确定为:
一级医院(含一级以下)按本市上一年度职工平均工资的7%;
二级医院按本市上一年度职工平均工资的9%;
三级医院按本市上一年度职工平均工资的11%。
退休人员的起付标准分别降低3个百分点。
符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费用,年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工资的4倍。
职工在定点医疗机构住院,发生符合基本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准),按分段比例计算,个人累加负担。职工个人负担比例如下:
起付标准以上至5000元,个人负担10%;
5000元以上至15000元,个人负担11%;
15000元以上至25000元,个人负担13%;
25000元以上至最高支付限额,个人负担15%。
退休人员按职工个人负担比例的50%计算。
参保人员患恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗等特殊病种需要在门诊长期治疗的,由统筹基金支付基本医疗费用。具体办法另行制定。
用人单位和职工个人缴费比例、划入个人帐户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例。根据本市经济发展和统筹基金收支情况,按年度调整并予以公布。
参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗,凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中[乙类目录]药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目,本人先自付15%后,再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围,按本办法第二十四条规定支付。
参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用,执行省规定的支付标准。实际费用低于支付标准的,以实际费用为准,高于支付标准的,超出部分由参保人员自付。
参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的,按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。
参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员,个人帐户资金按年结算发给本人。需住院治疗的,允许在当地定点医疗机构治疗。
参保人员发生下列情况,其医疗费用不得从统筹基金支付:
在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费;
因工(公)负伤、患职业病、女职工生育发生的医疗费用(不含计划生育手术费),从原渠道开支;
因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按事故处置规定渠道开支;
因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用,由本人自付。


第六章 基本医疗费用的结算


参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗,凭《基本医疗保险结算卡》(以下简称“结算卡”)办理就诊或住院手续。住院治疗入院时,应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算:
门诊基本医疗费用,本人用结算卡与医疗机构记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的。由个人用现金补足。个人帐户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。
特殊病种门诊治疗的基本医疗费用,属个人负担的,本人用结算卡记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人帐户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。
住院治疗的基本医疗费用,办理出院手续时由医疗机构填写《住院费用结算表》,属个人负担的基本医疗费用。本人用现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用,由医疗机构记帐后,按月向社会保险经办机构申报结算。
经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续,到社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。
驻外人员和异地定居的退休人员、在选择的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,到社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。
参保人员在国内探亲、出差或在外地患急性病需要住院治疗的,只能在非营利性医疗机构就医,所发生的基本医疗费用,凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,以及用人单位出具的探亲、出差证明,到社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的三级医院标准执行。
参保人员在本市定点零售药店购药,本人用结算卡与药店记帐结算、结算卡上个人帐户 资金不够支付的,由本人用现金补足。个人帐户记帐结算的药费,由药店按月向社会保险经办机构申报结算。 第七章 大额医疗费用补助
为解决参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额(本市上一年度职工平均工资4倍)以上的大额医疗费用,用人单位和参保人员,在缴纳基本医疗保险费的同时,应当缴纳大额医疗补助费。统一由用人单位代扣代缴。具体缴纳标准为:
用人单位为参保人员年人均缴纳48元;
参保人员个人每年缴纳48元。
大额医疗费用补助,实行一年一保,用人单位和参保人员应当在每年1月30日前,足额缴纳全年的大额医疗补助费。
用人单位和参保人员不缴纳或未按时足额缴纳的,不得享受当年的大额医疗费用补助。
在一个年度内,用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的,其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费,社会保险经办机构不予退还。
参保人员在一个年度内,住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,其诊疗项目、服务设施标准。用药范围等符合基本医疗保险有关规定的。由大额医疗费用补助支付85%,个人自付15%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。
参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助,属个人自付部分,由个人与医疗机构结算,属大额医疗补助费支付部分,由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。
大额医疗费用补助,由社会保险经办机构负责管理,纳入财政专户,单独建帐,分开核算,不得挤占和挪用。


第八章 定点医疗机构和定点零售药店管理


基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格证和年检制度。
建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会,负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作,成员由相关部门负责人组成。
市劳动保障行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果,结合本市实际,对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定,发给定点资格证书和统一的定点标牌,并向社会公布。
定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引进竞争机制。
定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则,规范医疗服务行为,为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。
定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量,合理控制药品服务成本,规范外配处方用药服务行为,提高服务质量。
参加基本医疗保险的人员,应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。
定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务,应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。 第九章 基本医疗保险基金的管理与监督

第九章 基本医疗保险基金的管理与监督


个人帐户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人帐户资金的银行计息,按国家规定执行。
基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用、不得挤占挪用,并免征税费。
用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立计算机查询系统,并纳入贵阳通公众信息网,方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。
社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度,加强财务管理,严格规章制度,确保基金安全。
劳动保障行政部门应当建立健全基金的内部审计制度,加强对基本医疗保险基金的监督管理,定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理,审计部门应当定期对基本医疗保险基金进行审计。
设立由市劳动保障、财政、经贸委、审计、卫生、药监、工会、监察、物价等部门代表组成的贵阳市社会保险基金监督委员会,负责监督基本医疗保险制度的实施。
市劳动保障行政部门根据贵阳市社会保险基金监督委员会授权,设立贵阳市城镇职工医疗保险专家委员会,负责处理医疗保险非行政争议案件,保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

第十章 罚 则


用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。
定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的,由劳动保障行政部门责令改正;造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构追回损失;情节严重的,由市劳动保障行政部门取消定点资格。
单位或当事人对处罚决定不服的,可依法提起行政复议和行政诉讼。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼而又不履行处罚决定的。作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十一章 附 则


离休人员、老红军不参加基本医疗保险统筹,医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级财政帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助,具体办法另行制定。
本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
本办法自2001年11月1日起执行。

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